O nemocnici

2.12.2021

Nemocnica AGEL Košice-Šaca je jediným pracoviskom na východnom Slovensku poskytujúcim komplexné služby v rámci diagnostiky, operačnej liečby a rekonštrukčných výkonov v súvislosti s nádorovými ochoreniami prsníkov. Navštevujú ho preto pacientky z celého Slovenska. O možnostiach liečby karcinómu prsníka a rekonštrukčných operáciách po jeho chirurgickej liečbe hovoria vedúci lekár z Mamárneho centra Nemocnice AGEL Košice-Šaca MUDr. Ladislav Saksun, PhD. a prednosta Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie MUDr. Peter Lengyel, PhD.

Karcinóm prsníka patrí medzi najčastejšie zhubné nádory postihujúce ženy a dotýka sa veľkej časti populácie. Vzhľadom na povahu ochorenia starostlivosť o pacientky s rakovinou prsníka vyžaduje zapojenie veľkej skupiny odborníkov, teda multidisciplinárny liečebný prístup. V Nemocnici AGEL Košice-Šaca zastrešuje diagnosticko-terapeutickú a poradenskú starostlivosť o pacientov s ochorením prsníka Mamárne Centrum. Diagnostika rakoviny prsníka pozostáva z vyšetrenia pohmatom, mamografie a ultrazvukového vyšetrenia. V prípade podozrenia na zhubný nádor je nález pomocou ultrazvukovej alebo mamografickej navigácie overovaný odobratím vzorky tkaniva (biopsiou). Podľa vedúceho lekára Mamárneho centra Nemocnice AGEL Košice-Šaca MUDr. Ladislava Saksuna, PhD. je pri väčšine nádorov možné využiť viacero spôsobov terapie - operáciu, chemoterapiu, rádioterapiu, biologickú liečbu a hormonálnu terapiu, vďaka čomu sú výsledky liečby včasných štádií nádorov prsníka veľmi priaznivé. „Pre ilustráciu, prvé klinické štádium ochorenia, ktoré znamená, že nádor je veľkosti do 2 cm, bez postihnutia lymfatických uzlín a prítomnosti vzdialených metastáz, má 5-ročné prežívanie bez známok ochorenia 95 - 98 % žien. U väčšiny nádorov, najmä menších, sa začína s chirurgickou liečbou, teda odstránením nádoru buď s lemom zdravého tkaniva alebo odstránením celého prsníka, pričom vo väčšine prípadov je možné prsník zachovať, uvádza MUDr. Saksun.

Operácia pozostáva z dvoch častí. Odstránenia nádoru, prípadne celého prsníka a  odstránenia lymfatických uzlín z pazuchy, ktorá predstavuje miesto, do ktorého sa nádory šíria ako prvé. „V minulosti sa preventívne odstraňoval veľký počet uzlín, avšak postupom času sa zistilo, že pri malých nádoroch je nízke aj riziko postihnutia lymfatických uzlín. Nakoľko je operačný výkon v pazuche dosť rozsiahly, ženy po ňom trpeli poruchou hybnosti končatiny, stratou citlivosti a opuchom, pričom v mnohých prípadoch dochádzalo k odstráneniu lymfatických uzlín zbytočne,“ vysvetľuje lekár z Mamárneho centra. Súčasný spôsob liečby sa preto v prípadoch, kedy uzliny nie sú postihnuté realizuje spôsobom, že sa zbytočne neodstraňuje veľký počet uzlín, ale vyberajú sa iba prvé, ktoré by mohli byť ochorením napadnuté. V prípade potvrdenia nádoru sa pristupuje k nasadeniu intenzívnejšej liečby vo forme ožarovania a chemoterapie. „Biopsia sentinelovej uzliny sa vykonáva vpichnutím malého množstva rádioaktívnej látky do prsníka. Tá putuje lymfatickými cestami až do pazuchy, kde sa zachytí v lymfatických uzlinách a umožní nám presne identifikovať miesto a počet uzlín. Následná operácia začína odobratím a vyšetrením niekoľkých uzlín. Ak sú negatívne, znamená to, že aj ostatné budú v poriadku. V prípade, že sa potvrdí ich postihnutie, pristupujeme k lymfadenektómii, teda odstráneniu väčšej časti uzlín v pazuche. Obmedzením operačného výkonu na nevyhnutné minimum dosahujeme minimálne následky na organizme,“ opisuje výhodu menšieho operačného zákroku Ladislav Saksun. 

K úplnému odstráneniu prsníka (mastektómii), prípadne oboch prsníkov, je vhodné pristúpiť v prípade, že sa u pacientky vyskytujú rizikové faktory, ktoré by v budúcnosti mohli viesť k recidíve ochorenia alebo vzniku nového ochorenia. Za rizikové faktory sú považované určité typy nádorov alebo genetická mutácia spojená s vysokým výskytom zhubných nádorov (BRCA). Vzhľadom na to, že mastektómia prsníka predstavuje značný kozmetický, psychologický a sociálny problém, moderný liečebný prístup preferuje takzvanú kožu šetriacu operáciu. Pri nej je odstránená mliečna žľaza pod kožou, po ktorej nasleduje liečba, prípadne okamžitá rekonštrukcia prsníkov zvyčajne pomocou implantátov. Tento postup je realizovaný nielen pri zhubných nádoroch, ale tiež v prípade žien, u ktorých genetická mutácia indikuje profylaktický, teda preventívny výkon. „K mastektómii je jednoznačne potrebné pristúpiť, ak genetické vyšetrenie potvrdí, že riziko výskytu zhubného nádoru predstavuje zhruba 80-percentnú pravdepodobnosť. U takejto pacientky by ochorenie skôr či neskôr prepuklo,“ vysvetľuje špecialista a dodáva, že po odstránení nádoru nasleduje ďalšia liečba v podobe chemoterapie a v prípade potreby aj rádioterapie. V takom prípade je rekonštrukciu prsníka možné realizovať najskôr po uplynutí jedného roka od operácie.

K najčastejším operáciám prsníkov patria onkoplastické výkony, pri ktorých je odstránený nádor a realizovaná korekcia prsníka tak, aby mu nechýbal objem, nebol deformovaný a z estetického hľadiska pôsobil čo najlepšie. Realizovať ich možno rôznymi technikami. Posúvaním tkaniva z okolia, rezmi rôznych tvarov, posunutím dvorca, korekciou tvaru prsníka a zabránením vzniku deformácie či asymetrie, respektíve tak, aby boli čo najmenšie. Pri odstránení hrčky, teda nádoru s tenkým lemom zdravého tkaniva ide o lumpektómiu. Odobratie zhruba štvrtiny prsníka predstavuje kvadrantektómiu a pri odstránení celého prsníka hovoríme o mastektómii. „Zatiaľ čo v 90. rokoch počet mastektómií klesal, v súčasnosti zaznamenávame opätovný nárast radikálnych operačných výkonov. Dôvodmi sú lepšia diagnostika umožňujúca identifikovanie pacientok s multifokálnym (viacložiskovým) ochorením, relatívne ľahká dostupnosť genetických vyšetrení, vďaka ktorým sú odhalené vysoko rizikové pacientky podstupujúce odstránenie prsníkov profylakticky. A napokon je to dostupnosť rekonštrukčných výkonov, ktorá ženám umožní, aby nemuseli do konca života žiť bez prsníka, prípadne podstupovať pravidelné, podrobné sledovanie spojené s celoživotnou obavou,“ uvádza doktor Saksun.

V prípade operačných výkonov veľkého rozsahu je nevyhnutná súčinnosť plastického chirurga s cieľom zabezpečiť kozmetické hľadisko s čo najlepším estetickým efektom. V Nemocnici AGEL Košice-Šaca túto spoluprácu s Mamárnym centrom zastrešuje Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie. „Rozlišujeme rekonštrukciu prsníka vlastným tkanivom, teda lalokovými plastikami, tukovým tkanivom, transplantáciami kože, prípadne inými metódami, ako sú prsníkové implantáty, expandéry, bezbunkové kožné allotransplantáty alebo vzájomnou kombináciou týchto možností,“ menuje dostupné alternatívy prednosta Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie MUDr. Peter Lengyel, PhD.  Vzhľadom na škálu výkonov operatéri konzultujú možnosti s pacientkami spravidla ešte pred onkochirurgickým zákrokom. V prípade, že to zdravotné hľadisko umožňuje môžu sa rozhodnúť pre okamžitú náhradu prsníka implantátom, čo výrazným spôsobom pomáha preklenúť obdobie spojené so stratou prsníka, prípadne naplánovať včasnú rekonštrukciu prsníka. Ako plastický chirurg ďalej vysvetľuje, typ rekonštrukcie prsníka závisí od toho, koľko tkaniva bolo z prsníka odstráneného a akú kvalitu má tkanivo po operácii a ďalšej liečbe. Ďalej záleží na kvalite a objeme tkaniva prípadnej darcovskej oblasti vlastného tela vhodnej na rekonštrukciu. Úlohu zohráva tiež podstúpenie liečby ožarovaním, veľkosť a tvar prsníkov, preferencie pacientky, ako aj jej celkový zdravotný stav. Podľa doktora Lengyela najčastejšími oblasťami náhrady vlastným tkanivom sú priame presuny tkanív lalokovými plastikami z chrbta, brucha, okolia hrudníka, z bokov trupu alebo voľným prenosom na cievnej stopke. „Dôležité je komunikovať s pacientkou aj prípadné riešenie druhostranného prsníka, eventuálne jeho zmenšenie, modelácia a úpravy, ktorými sa docieli podobnosť oboch strán. Nezriedka je nutné rekonštruovať prsník kombináciou vlastného tkaniva a prsníkového implantátu alebo expandera, ktorý je neskôr nahradený implantátom,“ objasňuje špecialista na plastické operácie. Expander je protetická náhrada prsníka, vďaka ktorej sa postupným doplňovaním v priebehu týždňov až mesiacov docieli zväčšenie priestoru na hrudníku, kde je plánovaná rekonštrukcia prsníka. Finalizáciou rekonštrukcie prsníka je obnova dvorca a bradavky. Obnovenie bradavky v mieste nového prsníka je možné lalokovými posunmi kože hrudníka. Dvorec sa dá rekonštruovať použitím pigmentovaného kožného transplantátu pacientky alebo dotetovaním, pričom sfarbením a textúrou sa takmer úplne podobá protiľahlému. Umiestnený je v rovnakej polohe a pôsobí esteticky priaznivo a nerušivo. „Vďaka širokému portfóliu možností operačných výkonov v súčasnosti dokážeme kompletne zrekonštruovať odstránený prsník, ako aj prispôsobiť druhostranný prsník podľa nálezu a predstáv pacientky. Samozrejme, s ohľadom na objektívne reálne možnosti. Možná je tiež obojstranná rekonštrukcia prsníkov implantátmi, ako aj v kombinácii s vlastným tkanivom,“ konštatuje doktor Lengyel. 

Operatéri z Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie realizujú rekonštrukcie prsníkov nielen pacientkam s karcinómom, ale tiež pacientkam s už spomínanou BRCA pozitivitou, ktorá predstavuje génovú mutáciu s vysokou pravdepodobnosťou výskytu rakoviny. V týchto prípadoch sa pristupuje k obojstrannému odstráneniu mliečnej žľazy s okamžitou náhradou, spravidla implantátmi. Ďalšou skupinou pacientok sú ženy s vrodenými vývojovými chybami prsníkov, u ktorých sa spravidla jeden prsník nevyvinie a je potrebné ho, zvyčajne v dospelosti, zrekonštruovať. V prípade rekonštrukcií prsníkov po ich odstránení z dôvodu karcinómu sú operačné výkony, vrátane použitých implantátov alebo expanderov, na základe žiadosti preplácané zdravotnými poisťovňami v plnom rozsahu. Týka sa to aj prípadov indikovania zákroku z dôvodu génovej mutácie, teda pri realizovaní operácií pacientkam, u ktorých rakovina ešte nie je fyzicky prítomná. V Nemocnici AGEL Košice-Šaca je ročne vykonaných približne 100 operácií rekonštrukcie prsníka. Zároveň ide o jediné pracovisko v regióne a v rámci celého východného Slovenska, ktoré poskytuje komplexne diagnostiku, operačnú liečbu a rekonštrukčné výkony súvisiace s nádorovými ochoreniami prsníkov.

Liečba rakoviny prsníka predstavuje multidisciplinárny prístup vyžadujúci spoluprácu gynekológa, onkológa, plastického chirurga, radiačného onkológa, klinického onkológa a napokon aj pooperačnú a poradiačnú rehabilitáciu. Vzhľadom na skutočnosť, že čiastočné alebo úplné odstránenie prsníka predstavuje výrazný zásah do života a psychiky, pacientky v čase stanovenia diagnózy i počas samotnej liečby potrebujú psychologickú podporu a individuálny prístup primeraný ich konkrétnym potrebám.