O nemocnici

11.4.2019

Štúdium medicíny na UPJŠ ukončil v roku 2012. Vlani získal atestáciu z urológie. Počas atestačnej prípravy pôsobil na urologickej klinike v Košiciach a Prešove. Od roku 2018 je zaradený do špecializačného štúdia - onkologická urológia. Pravidelne sa zúčastňuje na vzdelávacích aktivitách, prednáškach a kurzoch doma, ale aj v zahraničí. Vo svojom odbore sa špecializuje na urologické operácie, vrátane onkologických. MUDr. Kmak Michal.

V nemocnici Košice-Šaca pôsobíte na urologickom oddelení. S akými problémami za vami pacienti najčastejšie prichádzajú?

Pacienti k nám zväčša prídu s uroinfekciami, kde dominuje skôr ženské pohlavie. Muži chodia s problémami s prostatou (nezhubné zväčšenie alebo zápal prostaty), no trápia ich aj problémy s erekciou.

14. marca sa konal 14. Svetový deň obličiek, kedy mali ľudia možnosť dať sa vyšetriť na rôznych ambulanciách. Staráte sa aj o pacientov s nádormi?

Nakoľko sme tiež chirurgickým odborom, poskytujeme komplexnú starostlivosť aj o pacientov s nádorovými ochoreniami prakticky celého uropoetického systému.

Aké sú príčiny vzniku nádoru obličiek?

Tak ako u iných nádorových ochorení, presná príčina nie je úplne známa. Takisto nie je známa ani úloha rizikových faktorov. Na druhej strane, existuje mnoho rizikových faktorov a syndrómov, prípadne ochorení, ktoré sa dávajú do súvislosti s nádormi obličiek.

Môžete uviesť nejaký príklad?

Najviac sa spomína obezita, fajčenie, hypertenzia a jej liečba hypotenzívami a diuretikami (najmä tiazidmi), kontakt z ťažkými kovmi (azbest, ortuť) či kancerogénmi (benzén, herbicídy, trichlóretylén). Väčšie riziko predstavujú aj pacienti s cystickými ochoreniami obličiek, prípadne pacienti s pozitívnou rodinnou anamnézou, ale aj tí, ktorí už mali nádor v jednej obličke a ten bol odstránený. Za nádor obličiek môže i nadmerný príjem bielkovín a mliečnych výrobkov, dokonca aj káva či nedostatok ovocia a zeleniny.

Spomínali ste pozitívnu rodinnú anamnézu. Vedeli by ste to bližšie špecifikovať? Znamená to, že pacienti, u ktorých sa nádor obličky vyskytol v rodine sú vo väčšom riziku?

Určite áno. Nádor obličiek sa môže vyskytovať v sporadickej a familiárnej forme. Rozdiel medzi familiárnym a sporadickým karcinómom je v tom, že familiárny typ sa skôr vyskytuje multifokálne, obojstranne a postihuje už jedincov v mladšom veku.

Sú známe niektoré dedičné ochorenia, ktoré môžu viesť k vzniku nádoru obličiek?

Našiel by sa ich celý rad, ale najčastejšie ochorenie, ktoré má úzky vzťah s nádormi obličiek, je Von HippelLindauova choroba. Ide o zriedkavé dedičné ochorenie, ktoré je charakteristické výskytom angiómov retiny, hemangioblastómov centrálneho nervového systému, feochromocytómov a svetlobunkového karcinómu obličky.

Je známa aj príčina tohto ochorenia?

Už v r. 1993 bol identifikovaný VHL (tumorsupresorový gén), ktorý má za úlohu potláčať nadmerný rast a proliferáciu buniek. Pacienti s týmto ochorením dedia jednu, už zmutovanú, VHL alelu. V prípade, že dôjde k mutácii aj druhej alely, dochádza k zmenám molekulového mechanizmu. To vedie k vzniku karcinómu obličky.

Zohráva tu význam aj prevencia?

Samozrejme, ako u každého nádorového ochorenia, najlepšou prevenciou je preventívne vyšetrenie.

Myslíte tým skríning?

Pri nádore obličky sa nedá hovoriť o primárnom skríningu, nakoľko je to nereálne, nepraktické a vo všeobecnosti sa neodporúča. Väčší význam má sekundárny skríning nádorov obličiek. Znamená to, že pacientovi, ktorý má mať USG brucha pre iné ako urologické ochorenie, (napr. apendicitídu), sa preventívne spraví aj sonografické vyšetrenie obličiek, čím sa zvýši záchyt tohto ochorenia.

Komu by ste odporúčali preventívne vyšetrenie?

Určite všetkým ľuďom s pozitívnou rodinnou anamnézou, pacientom s anémiou, flebotrombózou, hematúriou (krv v moči aj mikroskopická, teda zistiteľná len laboratórnymi metódami) či pacientom po NCMP (náhlej cievnej mozgovej príhode).

Aké sú príznaky nádoru obličky?

V začiatočných štádiách, bohužiaľ, žiadne. V minulosti bol typický trias: makroskopická hematúria, bolesť a hmatateľný nádor. Väčšinou šlo o pokročilé nádory, často už s výskytom metastáz. Bolesť mohla mať tvar koliky, ak nádorové masy, alebo krvná zrazenina, upchali močovod. Tupá a intenzívna bolesť v lumbálnej oblasti mohla súvisieť so zakrvácaním tumoru pod puzdro obličky, prípadne z tlaku na okolité orgány. V súčasnosti sa vďaka zobrazovacím metódam stretávame s výskytom incidentalómov, teda malých nádorov. Príznaky preto pacienti často mať ani nestihnú. Osobitnú skupinu tvoria paraneoplatické príznaky, ako subfebrility, horúčka, hyperkalciémia, hypertenzia, anémia a ďalšie. Ich príčinou býva produkcia biologicky aktívnych látok, často hormonálnej povahy už samotným nádorom. Práve tieto príznaky môžu vyšetrujúceho lekára zmiasť, pričom v rámci diferenciálnej diagnostiky nemusí na nádor obličky vôbec pomyslieť. Zvlášť opatrní by sme mali byť pri pacientoch s izolovanou pravostrannou varikokélou (rozšírenými žilami v miešku), nakoľko môže ísť o nádor pravej obličky v pokročilom štádiu. Taktiež je potrebné vylúčiť iné ochorenie, ktoré v retroperitoneu môže viesť k sťaženému odchodu venóznej krvi.

Môže byť príznakom nádoru obličky aj krv v moči?

Áno, aj keď je to v dnešnej dobe skôr zriedkavé. Pri náleze krvi v moči myslia urológovia skôr na nádor močového mechúra, močovodu alebo obličkovej panvičky.

Mali ste už pacientov s takýmito príznakmi, alebo pacientov, ktorých iné ochorenia, napríklad ľudovo povedané mozgová mŕtvica, priviedla k diagnostike nádoru obličky?

Pravdaže, a dá sa povedať, že títo pacienti mali šťastie v nešťastí. Ak by nedostali NCMP a nepátralo by sa po príčine, nádor obličky by sa nenašiel a ďalej by rástol. Samozrejme, to že pacient dostal NCMP práve z nádoru obličky, sa len domnievame, ale so sto percentnou istotou to potvrdiť nevieme.

Aký je výskyt nádorov obličiek vo svete a ako je na tom Slovensko?

Karcinóm obličky (RCC - renal cell carcinoma) patrí medzi najčastejší nádor parenchýmu obličky a tretí najčastejší nádor uropoetického systému. Slovensko patrí medzi krajiny s vysokým výskytom tohto ochorenia, naopak v Číne, Indii či Japonsku sa objaví len zriedka. Prvenstvo vo svete má Česká republika.

Ako prebieha vyšetrenie pri podozrení na nádor obličky?

Vyšetrenie sa začína ultrazvukom. Pri podozrení na nádor sa doplní o CT vyšetrenie, ktoré s vysokou presnosťou určí, či ide o nádor alebo nie.

Je CT nevyhnutné?

Pochopiteľne, CT vyšetrenie nám povie nielen o tom, akú veľkosť má nádor, ale odhalí aj jeho presnú polohu či vzťah k okolitým štruktúram. Podľa toho si potom vieme naplánovať stratégiu liečby.

Aké liečebné metódy nádoru obličiek súčasná medicína ponúka?

Nádor obličky (RCC) sa vo všeobecnosti považuje za chemo a rádiorezistentný nádor. Napriek tomu pre vybranú skupinu pacientov s metastazujúcim ochorením môže mať určitý prínos chemoterapia, poprípade imunoterapia. Najlepšia metóda liečby je chirurgické odstránenie nádoru, pričom zlatým štandardom je parciálna nefrektómia, teda orgán šetriaca operácia. Naproti tomu, v minulosti bola za zlatý štandard považovaná nefrektómia - odstránenie celej obličky. Určité postavenie v liečbe nádoru obličky má aj kryoablácia (ablačná liečba). Táto metóda je indikovaná vtedy, ak je nádor menší ako 3 cm, väčšinou však pre seniorov a pacientov s vážnymi komorbiditami alebo aj pacientov, ktorí odmietli operačnú liečbu. Podobné indikácie má aj aktívne sledovanie.

Podľa čoho sa rozhoduje, či sa odstráni len časť obličky alebo celá? Má to nejaký súvis s veľkosťou nádoru?

Rozhodujúca je ani nie tak veľkosť nádoru ako poloha a vzťah k cievam. Vieme odstrániť aj nádor o veľkosti 7 a viac centimetrov, ak je nádor napríklad na dolnom póle obličky alebo na jej periférii a z veľkej časti nezasahuje do parenchýmu. Naopak veľkým problémom môže byť aj dvojcentimetrový nádor, ktorý je uložený intrarenálne a perioperačne sa nedá identifikovať, respektíve ak je uložený pri veľkých cievach vstupujúcich do obličky. V takýchto prípadoch je resekcia väčšinou nemožná a musí sa odstrániť celý orgán. Musia chodiť pacienti na dialýzu, ak sa odstráni „len“ jedna oblička? Držia aj nejakú špeciálnu diétu? Dialýza po odstránení jednej obličky, ak je druhá funkčná, nie je nutná. V pooperačnom období môže byť prechodne u pacientov v krvi zaznamenaná zvýšená hladina obličkových parametrov. Tie sa však spontánne upravia v priebehu niekoľkých mesiacov a nevyžadujú dialýzu. Pacienti nemusia držať žiadnu špeciálnu diétu, no mali by si dávať pozor na nadmerný príjem bielkovín.

Aké je sledovanie pacientov po operácii obličky?

Záleží od veľkosti nádoru a jeho štádia, či šlo o orgán šetriacu operáciu alebo nie. Najčastejšími vyšetrovacími metódami sú USG brucha, RTG hrudníka a CT brušných orgánov. U zložitejších pacientov nám s dispenzárom pomáhajú naši kolegovia - onkológovia.

Prezradíte nám, ako dlho trvá rekonvalescencia po takejto operácii? Je možné sa s vami poradiť, ak už pacientovi diagnostikovali nádor obličky?

Rekonvalescencia je pomerne rýchla. Pacient je hospitalizovaný štandardne 7 dní, potom je prepustený do domáceho liečenia. To predstavuje fyzické šetrenie. Po dobu jedného mesiaca by pacient nemal vykonávať fyzicky náročné činnosti, ako napríklad zdvíhať ťažké predmety a podobne. Ak sa cíti dobre po mesiaci, môže sa vrátiť do práce. 

Ak už pacientovi diagnostikovali rakovinu obličky na inom ako našom pracovisku, má samozrejme možnosť prekonzultovať to aj s nami. Veľmi jednoducho nás vie kontaktovať telefonicky, ak zavolá priamo do urologickej ambulancie alebo do call centra.